« terug naar vorige pagina Inschrijven Inschrijfformulier Stap 1 van 2 50% Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.Voorletters*Naam* Voornamen Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht*ManVrouwStraat*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoon*E-mailadres* Huidige huisarts*Vorige apotheekPlaats vorige apotheek Medicijnen*Gebruikt u op dit moment medicijnen?Nee, ik gebruik momenteel geen medicijnenJa, ik gebruik momenteel medicijnen en geef hieronder aan welkeMedicijnen*Wilt u hieronder ALLE medicijnen die u gebruikt aangeven? Denkt u ook aan medicijnen waarvoor geen recept nodig is, zoals vitamines of pijnstillers (allicht van de drogist)?MedicijnSterkteGebruik Bent u zwanger?*Niet van toepassingJaNeeVerwachte bevallingsdatumDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geeft u borstvoeding*Niet van toepassingJaNeeAllergieën/overgevoeligheid*Heeft u allergieën of bent u overgevoelig voor bepaalde geneesmiddelen? Geef dat hier aan. Antibiotica (bijvoorbeeld penicillines, nitrofuradantine, tetracyclines) Pijnstillers (bijvoorbeeld diclofenac, tramadol, aspirine) Andere middelen Geen allergieën of overgevoeligheden AllergieënVul hier de naam in van de geneesmiddelen waar u allergisch of overgevoelig voor bent.Uitwisseling gegevens*Voor meer informatie: www.volgjezorg.nlIk geef hierbij WEL toestemming om labwaarden en mijn medicijndossier uit te wisselen voor een optimale individuele medicatiebewaking.Ik geef GEEN toestemming om labwaarden en mijn medicijndossier uit te wisselen. Optimale individuele medicatiebewaking is dan niet mogelijk.Heeft u één van onderstaande aandoeningen?*Vink aan welke voor u van toepassing zijn. Angina pectoris (hartkramp) Astma/COPD (benauwdheidsklachten) Coeliakie (glutenovergevoeligheid) Colitis ulcerosa/ziekte van Crohn CVA/TIA Diabetes Mellitus (suikerziekte) Depressie Hartfalen Hartritmestoornis Hypertensie (hoge bloeddruk) Jicht Leverfunctiestoornis Levercirrose Mictieklachten/prostaatklachten Nierfunctiestoornis Parkinson Psoriaris Reflux-ziekte Schildklieraandoening: hypothyreoidie Schildklieraandoening: hyperthyreoidie Ulcus pepticum (maag/darm zweer) Geen aandoening Anders, namelijk: Ander ziektebeeldAanvullende opmerkingen
