« terug naar vorige pagina

Ik heb een herhaalrecept van de apotheek

Stap 1 van 2

Heeft u een herhaalrecept van de apotheek ontvangen? Via onderstaand formulier kunt u de medicijnen op het herhaalrecept aanvragen.
Ik ben in het bezit van een herhaalrecept van de apotheek*
- Ja
- Nee

Aanhef*
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vul hier uw medicijnen in:*
Door op het plusje aan de rechterkant te klikken, kunt u meerdere medicijnen in één keer aanvragen.
Medicijn Sterkte Aantal
Bestand
U kunt hier eventueel een foto of een scan van uw herhaalrecept uploaden. (max. 3 stuks van elk max. 3mb groot)
Sleep bestanden hierheen of
Opmerkingen